SUS AUX GLIPTINES !

(mais n’avale pas !)

Mme Sucre a du diabète. Depuis plusieurs années elle va voir son endocrinologue tous les 4 mois après avoir fait une prise de sang. Tout allait bien jusque là, mais soudainement son Hba1c est passée de 6,4 à 6,6 % !!! 

Suite à ce drame, Mme Sucre m’a informée de la modification de son traitement  par son endocrinologue. Il ne m’envoie jamais un courrier, mais moi, médecin traitant de Mme Sucre, même si je n’ai pas beaucoup le temps et aucune majoration de coordination pour le faire, mais c’est un autre débat, moi, j’aime bien écrire.

Voici ma réponse, merci de m’aider à l’améliorer !

J’ai bien conscience que c’est très (trop?) prescririen et que l’on ne peut pas faire un copier coller direct trop facile, les données biblio sont à mettre à jour à chaque nouveau courrier.

Mais je pense me servir de cette base pour faire des courriers similaires concernant le même genre de prescriptions qui se répètent et qui m’énervent, comme pour la rosuvastatine et les Naco.

 

Cher confrère,

Vous allez recevoir Mme SUCRE Candy, 63 ans,  pour suivi de son diabète de type 2 évoluant depuis 10 ans et associé principalement à une cardiopathie ischémique.

Vous trouverez un récapitulatif de ses antécédents et de son traitement en cours à la fin de ce courrier.

Vous avez récemment introduit dans son traitement de la saxagliptine.

Je suis étonnée de ce choix pour plusieurs raisons :

– Mme Sucre était équilibrée sous metformine seule,  il n’y avait à mon sens pas d’intérêt démontré à modifier son traitement. En effet un « trop bon » contrôle dHba1c n’apporte rien en terme de prévention des complications du diabète et expose la patiente à un plus grand nombre d’effets indésirables des médicaments (1)(2).
Ainsi il me semble raisonnable pour cette patiente de viser une Hba1c autour de 7%, ce qui était le cas pour Mme Sucre.

– La classe des gliptines n’a pas prouvé jusque lors  une quelconque efficacité à prévenir les complications du diabète (3).

-Par contre des effets indésirables graves ont été rapportés avec cette classe médicamenteuse notamment : infections (4), pancréatites et cancers du pancréas (4),  pemphigoïdes bulleuses (4), affections cardiovasculaires avec la saxagliptine et l’alogliptine comme en témoigne l’alerte récente de la FDA (5).

Dans l’intérêt de Mme Sucre il me paraît dangereux  de poursuivre avec cette classe médicamenteuse.  C’est pourquoi  je l’ai informée de mon avis, et elle vous reverra pour discuter des autres options thérapeutiques à savoir : en rester à la metformine seule associée à un régime ;

Si elle venait à se déséquilibrer,  une association avec de l’insuline et/ ou un sulfamide seraient actuellement les  options privilégiées à discuter, malgré beaucoup d’incertitudes sur la prévention des complications  (3)(6) .

Sources

(1) Rev Prescrire 2016 ; 36 (390) : 290
« Diabète de type 2 et objectif d’HbA1c »

(2) HAS, janvier 2013 « Fiche mémo : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 »
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_synth_diabete_type_2_objectif_glycemique_messages_cles.pdf

(3)  Rev Prescrire 2014 ; 34 (374) : 911-915 « Première partie. En dehors de la metformine, aucun hypoglycémiant n’a d’effet démontré sur les complications »
http://www.prescrire.org/Fr/A2C7496BA079F24CFA43441DB436B91E/ViewClipping.aspx

(4) a- Rev Prescrire 2016 ; 36 (388) : 142
Bilan 2016 des médicaments à écarter : diabétologie – nutrition
b- Guide Prescrire des interactions médicamenteuses – décembre 2015
patients sous sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine ou alogliptine

(5)  FDA Drug Safety Communication: FDA adds warnings about heart failure risk to labels of type 2 diabetes medicines containing saxagliptin and alogliptin” , 05/04/2016 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm486096.htm

(6) Rev Prescrire 2014 ; 34 (374) : 915-923 « Deuxième partie. Choisir un hypoglycémiant après la metformine : dans l’incertitude, et selon les effets indésirable » http://www.prescrire.org/Fr/14D3105F0A0B35CD40EB9EED1FE63D44/ViewClipping.aspx

 

Bien confraternellement,

 

Dr   Sam Hénairve

 

 

 

Antécédents

 

Traitement en cours

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9 réponses à “SUS AUX GLIPTINES !

  1. Pas d’association metformine+ sulfamide non plus, voici une référence parmi d’autres:

    Évaluation de l’efficacité clinique des antidiabétiques chez les sujets diabétiques de type 2 Auteurs : Boussageon R, Lebeau JP. exercer 2013;110:262-7.

    Rubrique: Soins N° 110 – Pages 262 à 267

    Résumé :

    Contexte. De grands essais cliniques et des méta-analyses récentes ont jeté un doute sur l’efficacité
    clinique des médicaments antidiabétiques dans le diabète de type 2. Cet article fait le point sur les données actuellement disponibles et propose des conclusions pour la pratique.
    Méthode. Revue narrative de la littérature.
    Résultats. Ni les antidiabétiques oraux actuellement disponibles ni l’insuline n’ont fait la preuve de
    leur efficacité sur des critères de morbimortalité dans le diabète de type 2. Seule l’efficacité sur la réduction de l’hémoglobine glyquée a été prise en compte pour les recommander. L’insuline et les sulfamides hypoglycémiants ont augmenté le risque d’hypoglycémie. L’association metformine-sulfamides était potentiellement dangereuse.
    Conclusion. En 2013, le niveau de preuve de l’efficacité clinique des antidiabétiques oraux et de l’insuline chez les patients diabétiques de type 2 reste hypothétique, et ne repose que sur des extrapolations à partir de données physiopathologiques.

  2. Cher Dr Sam Henairve
    J’a adressé il ya quelques mois le courrier ci dessous suite à la demande des diabétologue de l’HDJ de me confier un plan de soins qui me parait discutable: moins Prescririen et plus CNGEien :-) . Argumenter notre position d’expert du patient face aux expert des maladie avec données de a science a l’appui me parait une excellente chose pour que les MG ne soient plus les copistes des ordo des spé d’organe. Malheureusement je n’ai reçu aucune réponse.
    Cordialement
    LVB

    Chers confrères,
    J’ai bien reçu le compte rendu concernant M. XX, âgé de 61 ans que vous avez pris en charge pour le bilan de son diabète habituellement suivi par vos soins. Je vous remercie des soins que vous lui avez prodigué mais je suis en désaccord avec le plan de soin que vous proposez. En effet, votre conclusion comporte
    un objectif de LDL <1g /l a contrôler à 3 mois
    un objectif d'hba1c 7,5%);
    une discussion de l’AAP en prévention primaire du RCV
    un contrôle de la TA chez le MT
    Si je me réfère aux données actuelles de la science, il n’y a plus d’objectif cible de LDL et le fait qu’il soit à haut risque CV et a fortiori diabétique incite à le mettre sous statine quelque soit le niveau de son LDL, à dose élevée, ce qui pour l’atorvastatine correspond à 80 mg/j. Je ne ferai pas de contrôle du LDL systématique.
    Par ailleurs l’HBA1C n’est pas un bon indicateur pour la baisse du RCV et de la morbimortalité , je ne ferai donc pas de contrôle systématique tous les 3 mois
    Du fait de son haut risque CV il me parait intéressant sur le plan de la balance bénéfice/risque de le laisser sous dose faible d’antiagrégant plaquettaire. Enfin, pour ce qui est de sa tension, toujours du fait de son diabète, plutôt que contrôler sa TA seulement , j’envisage de le mettre sous IEC quelques soient ses chiffres tensionnels.
    Je reste à votre disposition pour discuter avec vous de ma position en lien avec les recommandations du CNGE s’appuyant sur des données que vous pourrez consulter ici: .http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/patients_diabetiques_de_type_2_haut_risque_cardiov/
    et là: http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/patient_hypercholesterolemique_abandonner_les_cibl/
    En vous remerciant de vos bons soins, veuillez, , recevoir mes salutations confraternelles.

  3. J’avais écrit le même type de lettre à mon ancien patron et endocrino hospitalier. J’avais eu une réponse cinglante et blessante signée par tous les endocrino de l’hôpital …mais le médicament contesté avait été retiré du marché 6 mous après …..La patiente m’à dit l’année suivante qu’on parlait mieux de moi. ..

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