Coiffe des rotateurs: Rappels anatomiques et bilan clinique

Quelques rappels pour ceux qui comme moi, ont du mal à mémoriser l’anatomie de l’épaule (si il n’y avait que ça!)  et à corréler données cliniques et anatomie.

Le travail de lecture réalisé pour cet article m’a permis de prendre conscience que ma nullité en la matière était en partie liée à de vrais difficultés sur le terrain, et que le résultat du bilan clinique est plus souvent une supposition qu’une réelle affirmation.

En pratique, je pense (peut-être à tort, régissez si c’est le cas) que « suspicion de tendinopathie  de l’épaule » peut suffire à nos correspondants radiologues, rhumatologues, kinésithérapeutes ou chirurgiens. Mais ça me fera plaisir et je gagnerai peut-être en crédibilité vis à vis de mes correspondants quand je supposerai en plus qu’il existe une lésion du sus-épineux (la plus fréquente).

Rappels Anatomiques

ÉPAULE

By National Institute Of Arthritis And Musculoskeletal And Skin Diseases (NIAMS) [Public domain], via Wikimedia Commons

*teres minor = petit rond

COIFFE

La coiffe des rotateurs est composée de 4 tendons des muscles d’insertion humérale (sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit-rond) auquel on associe communément la portion intra-articulaire du long -biceps

http://www.epaule-main.fr/fr/epaule/anatomie

Aspect Fonctionnel

Sous-scapulaire : Rotation interne du bras

Sus-épineux : Rotation externe et élévation antérieure du bras

Sous- épineux : Rotation externe du bras

Petit rond :Rotation externe du bras

Bilan lésionnel clinique

Interrogatoire

Circonstances de survenue, profession, sport..

Douleur: typiquement mécanique, de la région deltoïdienne antérieure ou latérale irradiant au bras sans dépasser le coude. Intensité variable, hyperalgie fréquente dans les tendinopathies calcifiantes

Impotence à apprécier en vue des options thérapeutiques.

Inspection

apprécie la gêne fonctionnelle lors du déshabillage, recherche une attitude antalgique, une amyotrophie.

Palpation (les détails ici)

L’examinateur se place préférentiellement dans le dos du patient, en palpant comparativement les 2 côtés.

– Elle recherche notamment une douleur à la pression de l’articulation acromio-claviculaire, signe de souffrance de la coiffe. Elle est augmentée quand on porte passivement le bras en adduction horizontale, c’est-à-dire quand on croise le bras à l’horizontale devant le tronc (c’est le cross-body adduction test) comme ci-dessous:

cross-body adduction test, maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C ⁽¹⁹⁹²⁾. [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.

– La palpation peut également permettre de rechercher une rupture de coiffe perçue au travers du deltoïde comme une dépression sur le trochiter.

palpation d’une rupture de coiffe, maitrise-orthop.com

Mobilité passive

Bilatérale et comparative, essentiellement à la recherche d’une raideur orientant vers une capsulite rétractile, à traiter en priorité car si elle est présente, l’examen s’arrête ici, ne pouvant être réalisé sur une épaule enraidie.

Mobilité active

1 arc douloureux entre 60 et 120 ° en abduction est en faveur d’une lésion de la coiffe.

TESTING ACTIF

• Sous-Scapulaire (rotation interne) : le LIFT-OFF TEST DE GERBER est positif , le patient ne peut décoller sa main des lombes en cas de rupture complète (Sensibilité et Spécificité sont proches de 100% dans ce cas précis) mais le test ne permet pas de dépister une rupture partielle (mauvaise valeur prédictive négative).

Liff-off test de Gerber, maitrise-orthop.com

• Sus-épineux (Rotation externe): le TEST DE JOBE

Test de Jobe. Il s’agit d’un testing musculaire. L’examinateur place le bras en abduction 90° dans le plan de la scapula et en rotation interne. Il demande alors au patient de résister à la pression et apprécie la force musculaire du supraspinatus. La douleur empêche souvent de réaliser correctement ce test.
maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C (1992). [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.

• Sous-épineux (Rotation externe et élévation antérieure):

-Le TEST DE RAPPEL AUTOMATIQUE ou dropping-sign : positif dans les lésions graves

Test de Rappel automatique en rotation interne. L’examinateur porte passivement le bras en rotation externe maximum (moins 5° pour la douleur) et en abduction de 20°. Puis On demande au patient de maintenir cette position. Test positif car le patient est incapable de maintenir la position précédente.
maitrise-orthop.com

– Le TEST DE PATTE teste le sous-épineux en élévation antérieure et est positif si l’on est constate un déficit de force musculaire.

Test de Patte. En position d’abduction 90° dans le plan de la scapula, on demande au patient de réaliser une rotation externe à laquelle résiste l’examinateur. Le test est positif si il existe une perte de force.
maitrise-orthop.com

• Petit-rond (Rotation externe) : le SIGNE DU CLAIRON

Signe du clairon. On demande au patient de porter la main à la bouche. En l’absence de rotateurs externes (infraspinatus et teres minor), le patient est amené à soulever le coude.
maitrise-orthop.com

• Long-biceps : le TEST DE SPEED, sensible mais peu spécifique

Test de Speed (ou Gilcreest). L’élévation antérieure en supination contrariée réveille des douleurs qui seraient plutôt liées à l’atteinte du chef long du biceps.
maitrise-orthop.com , d’après Dumontier C ⁽¹⁹⁹²⁾. [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.

• Tests pour mettre en évidence un conflit sous-acromial au sens large : en cas de doute, leur intérêt réside dans la mise en cause de la coiffe dans la symptomatologie du patient.

– SIGNE ET TEST D’IMPIGEMENT DE NEER

Signe et test de Neer : En position debout, l’examinateur bloque la scapula du patient et monte brutalement le bras vers l’avant ce qui réveille la douleur car la coiffe « frotte » sous la voûte acromio-coracoïdienne. La disparition de la douleur après injection signe la positivité du test.
maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C ⁽¹⁹⁹²⁾. [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.

– TEST DE HAWKINS

Test de Hawkins : L’épaule en élévation antérieure, coude fléchi, l’examinateur porte le bras en rotation interne ce qui réveille les douleurs.
maitrise-orthop.com, d’après Dumontier C ⁽¹⁹⁹²⁾. [Clinical examination of lesions of the rotator cuff]. Ann Radiol (Paris), 35: 112-116.

– TEST DE SPEED : vu plus haut pour tester le long-biceps.

Synthèse:

proposition pour réaliser un examen clinique de la coiffe en MG

•  Interrogatoire, Inspection et palpation fournissent une 1ère orientation diagnostique

• Mobilité passive: élévation antérieure, rotation externe, rotation interne ; capsulite rétractile en cas de limitation de toutes les mobilités ( et fin de l’examen).

• Mobilité active: un arc douloureux entre 60 et 120° est en faveur d’une pathologie de la coiffe.

• Tests actifs:

– Lift-off test de Gerber (rupture du sous-scapulaire),

– Test de Jobe (sus épineux),

– Test de rappel automatique (lésion grave du sous-épineux) et test de Patte,

-Test du clairon (petit-rond)

• En cas de doute sur l’implication de la coiffe des rotateurs dans la symptomatologie, il faut effectuer en plus les tests à la recherche d’un conflit sous-acromial:

– Test d’impigement de Neer,

– Test de Hawkins,

– Test de Speed.

Liens

• maitrise-orthop.com, le site sur lequel j’ai quasiment tout pompé pour faire cette synthèse adaptée à ma pratique . Si vous cherchez des compléments d’informations, il y a d’autres tests qui y sont décrits.
• Examen clinique de l’épaule douloureuse chronique, Dr Hervé Pichon, Université de Grenoble (2003).
• Sensibilité, Spécificité, VPP, VPN : rappel ici
• « Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement« , revue Cochrane (abstract) [merci à dalidaleau pour le lien].
• SALTSA, une série de vidéos destinés initialement aux médecins du travail pour le repérage des troubles musculo-squelettiques du membre supérieur  sur le site de l’INRS [Encore merci à dalidaleau!].